36名村医集体辞职,解决“层层克扣”问题还不够
日期:2019-07-31 浏览
2018年全国村医数量从90.1万下降到84.5万,一年就减少了5万余人,幅度可谓惊人。

文 | 丁阳

河南省通许县“朱砂镇36名乡村医生辞职报告”引发热议,今日又曝出另一乡28名村医集体辞职,国家卫健委已表态要调查核实情况。不管通许县政府通报否认的“层层克扣”等现象是否存在,村医问题都值得深入讨论。

不管有没有“层层克扣”,村医大幅减少都是阻挡不了的历史趋势

在网传的这封“朱砂镇全体乡村医生辞职报告”中,关于不想做的理由,是这么说的——“由于我们工作压力越来越大,上级拨款越来越多,到村医手里的钱越来越少,工资发放不到位,上级层层克扣,现在我们村医已经生活不能自理(保)”,而昨日曝光的“大岗李乡全体乡村医生辞职报告”用了完全一样的措辞。

目前尚不清楚,当地县政府对于“层层克扣”等问题,是如何一天之内就查了个水落石出,直接定性“不存在”的。但可以相信的是,这36+28个人在这个“辞职报告”上赌上前途的签字,绝对不会是无缘无故的。从诸多关于村医群体的报道来看,“辞职报告”中的许多描述,符合这一群体的现状。

事实上,村医群体在过去这几年已经出现了大幅度减少。据国家卫健委不久前发布的统计公报,2018年基层医疗网底格局发生极大调整,以村卫生室为代表的村级诊疗发生历年来最大变化——村卫生室一年减少了10056家,是历年来下滑最严重的一次;村医数量从90.1万下降到84.5万,一年就减少了5万余人,幅度可谓惊人。

引自公号“基层医师公社”

引自公号“基层医师公社”

2015年人民日报上的一篇报道,很好地描述了村医群体是一种怎样的状况,“经常‘顶着月亮数星星’,最少单程7公里,最远来回要跑20多公里——50岁的苍溪县石门乡寨王道忠竟是该乡’最年轻’的村医”,“一年辛苦到头,腰包里也剩不了几个子儿”,“工作强度大,收入较低,养老无保障,年轻医生大多不愿当村医。村医含金量低,缺乏吸引力。”

目前乡村医生的现状,就是在岗的以五六十岁的村医甚至六七十岁的村医为主,三四十岁的村医占小部分,青年村医几乎难觅其踪。一个村卫生室平均不到两个村医,很多情况下只有一个老年村医还在苦苦支撑。有观察人士明确断言,“末代村医”时代的到来已经是一个逃避不了的事实,目前在岗而且只拿着一张乡村医生资格证的群体将成为“末代村医”。(明镜《末代村医!》)

村医的离开,与以公共卫生服务为中心的医改方向有很大关系

对于“36名村医集体辞职”这则新闻,多数网友都表现出同情,但也有一些网友留言表示不解,说他们那的医生在村里开诊所,吃香喝辣赚得还不少。这个现象其实触到了问题的根源。

当代中国农村的村医,有不少是上个世纪70年代从医的赤脚医生,改革开放以来,随着我国卫生医疗体制的不断改革,村医的工作模式也在不断调整。在近年开展的新医改

之前,很多地方的村医也像城市那样,是“以药养医”模式,村卫生室的村医基本上不需要政府来养活自己。有报道称,村医可以通过销售药品获得一定的利润,药品提成占总收入的80%多。

而随着新医改的推进,医改的方向从以疾病为中心逐渐转为以人民群众健康为中心,国家先后出台了国家基本公共卫生服务项目、家庭医生签约服务,这些公共卫生服务项目占用了村医大量时间,包括建档、随访、慢病管理、签约等工作,以及最近健康扶贫工作。在这样的情况下,村医们的收入结构也产生了较大变化,由原来以业务收入为主转变为以政府补助为主。

自然,以政府补助为主是赚不了太多钱的,所以,随着国家对社会办医加大扶植力度,一部分有能力的村医在考取执业医师资格证书或中医专长证书后,脱离了村卫生室,自己开办了个体诊所,甚至一些村卫生室也换上了诊所的招牌,公立机构变了成私有。他们的工作,就以看病为主,不管是靠卖药还是卖服务,总之是靠能力在农村医疗市场中挣钱。据国家卫健委统计公报,这类私营机构和医生,数量在不断增加。他们也就是前述网友看到的,收入相对体面的诊所和医生。

继续在村卫生室当村医的,自然是那些年纪相对较大,业务能力也相对单一的人,但占用他们大量时间的公共卫生服务项目,却真的不轻松。人民日报那篇关于村医的报道中,是这么说的——

“公共卫生服务事不少,按小项算有四五十项,要费很多时间。村里0至7岁儿童共120人,需要计划免疫接种。每月25日是计划免疫接种的日子,有的家长会按时带孩子来,有的需要打电话提醒。村民的高血压、糖尿病等慢性病需要管理。一些村民行动不便,李军发要上门服务。村里10多位老人患有高血压、糖尿病等慢性病,李军发每个月都要上门回访,给她测血压、血糖等。李军发所在的村有925人,每个村民每年公卫费用40元,其中16元给村医当报酬。”

这收入有多少呢?“每月公共卫生工作收入大概有1000多元,所占比重为每月收入的70%。”

还需要指出的是,村医从事的公共卫生服务尽管非常重要,但实际是相当枯燥、缺乏成就感的工作,有学者曾如此描述——

“公共卫生面向人群的宏伟宗旨需要通过宏大的国家机器落实,具体的任务分散在机器的各个组件中,流水线上执行任务的人难以看到这庞然大物将去向何方,亦不知自己笔下的数字指向何处。任务被切成组件,任务的意义也随之散落。村医们认可慢病管理和妇幼卫生工作,因为状况稳定的病人、健康出生的孩子使他们提供的服务显现出了一种能带有成就感的意义。数据、报表、档案让他们案牍劳形,却又一无所获。”

支撑村医们奉献精神的,有时候不过是一种无奈,一种麻木。有位叫“梅姐”的村医在采访时表示,有朝一日如果能熬到政策眷顾,等到社保养老,她就能毫无遗憾地不干了,“现在不过是二十年已经投进去,没达到期望不愿意提前撒手、事后后悔而已。”随着这一代村医的老去,以及养老政策的普及,村医群体的衰落几乎是必然。

农村还离开不了村医体系的运转,将其维持需要国家有效率地投入

城市人群在提及村医群体时,总是会强调村医们的风险精神,“最美村医”“大爱无疆”,等等。这种同情心以及相应的物质上的支援,无疑是非常重要的。包括这次的辞职事件,相信在舆论的极大关注下,有关部门能够提升调查层级,并一定程度上满足村医们的诉求。

不过人们或许也该意识到,部分村医们的离去,一定程度上也是历史的进程。

那么,村卫生室是否都该改制,那些还没到退休年纪的村医,是否都该转型去私营诊所?这也不尽然,也不现实,毕竟,不是人人都能吃市场这碗饭的。而且,从事公共卫生服务,是村卫生室不可取代的功能。

可能会有人有疑问了,为何当初村医要从以治病为中心转型为以公共卫生服务为中心?这是国家的卫生健康目标决定的。人们想要健康、长寿,不是有病治病就行的,很大程度上决定于健康管理、慢病防治等,对于农村而言,偏市场化的私人诊所做这些工作是无利可图的,需要国家提供公共卫生服务,村卫生室,村医都必不可少。

在这样的情况下,想要这套体系维持运转,就需要有效率地投入。国家要精简机构,防止层层克扣——本次村医集体辞职事件理当彻查。要想办法让人们意识到公共卫生事业的重要性,这样才能加大投入,让村医群体有更好的收入,有尊严的生活,才能有耐心在岗位上继续奉献。

同时,要想办法给这套体系尽量增加市场定价的因素——有学者提议,村医在提供基本医疗服务时,也应该收取一定的服务费,即原来所谓的挂号费,或曰诊疗费、药事服务费。这些费用医保可以报销绝大部分,病人承担少部分。浙江、江苏等地已经开展好些年头,村医也能够增加一些收入。

第4531期

转载:腾讯 今日话题 文 | 丁阳

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